Kurzfassung

Die lokale Exzision (LE) nach neoadjuvanter Radiochemotherapie (nRCT) von cT2-3 Rektumkarzinomen des unteren Rektumdrittels scheint bei histologisch gesicherter Compet Response (ypT0) oder Response auf Submukosaniveau (ypT1) eine Alternative zur sonst notwendigen radikalchirurgischen Rektumextirpation zu sein. In den ersten hierzu publizierten Studien wurden bei histologisch gesicherten Complet Respondern keine Lokalrezidive beobachtet und bei ypT1 Befunden eine Lokalrezidivrate von im Mittel...Die lokale Exzision (LE) nach neoadjuvanter Radiochemotherapie (nRCT) von cT2-3 Rektumkarzinomen des unteren Rektumdrittels scheint bei histologisch gesicherter Compet Response (ypT0) oder Response auf Submukosaniveau (ypT1) eine Alternative zur sonst notwendigen radikalchirurgischen Rektumextirpation zu sein. In den ersten hierzu publizierten Studien wurden bei histologisch gesicherten Complet Respondern keine Lokalrezidive beobachtet und bei ypT1 Befunden eine Lokalrezidivrate von im Mittel 5% ermittelt. In einer aktuellen Studie wurden über 100 Patienten nach nRCT mit Complet Response nicht mehr operiert, sondern ausschließlich nachbeobachtet. In dieser Langzeituntersuchung wurde eine Lokalrezidivrate von lediglich 3% ermittelt. Ferner zeigte eine aktuelle Studie in diesem Zusammenhang, dass eine klinische und pathologische Complet Response eine hohe Korrelation aufweisen. Hieraus ergibt sich die Frage, ob in diesen Fällen weiterhin eine radikale Chirurgie, eine LE oder ein abwartendes Konzept im Sinne von ‚wait and see’ vertretbar ist. Ferner muss geklärt werden, ob einzelne, noch vitale Tumorzellen bei sonst klinischer Complet Response weiter chirurgisch entfernt werden müssen oder ob diese unfähig zur Proliferation sind und von allein zu Grunde gehen. Patienten mit einer Complet Response oder auch Patienten mit Response auf Submucosaniveau (ypT1) könnten nach einer nRCT von einer LE profitieren, insbesondere wenn ihnen durch das minimal-invasive Vorgehen ein permanentes Stoma erspart bleiben kann. Zusätzliche Bedeutung bekommt diese Fragestellung, da eine zunehmende nRCT, speziell bei distalen und hier früheren T-Kategorien (T2-3 Tumoren) diskutiert wird. Auf Grund der Lokalisation im distalen Rektum sind hier chirurgische Maßnahmen generell schwieriger durchzuführen. Das distale Mesorektum, von Morson auch als ‘bare area’ beschrieben, verjüngt sich zunehmend nach distal. Als Folge verlieren sich zunehmend die einzelnen Gewebeschichten, der OP-Situs wird unübersichtlicher und in dieser Lokalisation ist der Tumor zudem von weniger gesundem Gewebe umgeben als bei weiter proximal gelegene Tumoren. Für diese Region resultieren insgesamt höhere Raten an inkompletten Mesorektum-Exzisionen und als Folge höhere LR-Raten als bei Tumoren des mittleren und oberen Rektumdrittels. Allerdings ist eine nRCT in Kombination mit chirurgischen Maßnahmen generell mit einer zunehmenden Rate an Komplikationen assoziiert, die häufig Wundheilungsstörungen mit z.T. reinterventionspflichtigen Verläufen beinhalten. Obwohl auch die Kombination einer nRCT mit LE mit einem höheren Risiko an Wundheilungsstörungen assoziiert ist, ist die Wundfläche bei diesem minimal-invasiven Vorgehen jedoch insgesamt kleiner als nach APE und somit das potentielle Komplikationsrisiko geringer. Die Ergebnisse einer prospektiv randomisierten Studie in der Patienten nach nRCT mit Complet Response entweder mittels LE behandelt oder als ‚wait ans see’ Gruppe nicht mehr operiert, sondern ausschließlich nachbeobachtet werden, können die Grundlage für zukünftige Entscheidungen bilden, wie Patienten mit einem distalen T2-3 Rektumkarzinom behandelt werden können. Um den tatsächlichen Wert der LE nach nRCT von Rektumkarziomen an einem ausreichend großen Kollektiv mit entsprechender statistischer Power von wenigstens 0,8 zu ermitteln, sollte diese Therapieoption nur unter kontrollierten Studienbedingungen durchgeführt werden.» weiterlesen» einklappen